下記フォームより必要事項を入力の上送信ください。 フォームより送信された個人情報の取り扱いに関しては、 「個人情報の安全管理にかかる基本方針」をご覧ください。 【引受対象外レース】 ・スーパーフォーミュラ ・スーパーフォーミュラ・ライツ ・リージョナル・フォーミュラ ・スーパーＧＴ５００ ・スーパーＧＴ３００ ・スーパー耐久ＳＴ－Ｚ（ＧＴ３） ・スーパー耐久ＳＴ－Ｚ（ＧＴ４）・ＰＣＣＪ ・その他当社が指定したレース 【申請期限】 走行当日を除き、３営業日前（土日祝日を除く）までに申請してください。 いかなる場合も期限を過ぎたものは引受できません。 お手数ですが、１走行１台毎の申請となります。 【引受完了まで】 当フォームの送信のみでは引受は完了しておりません。 当社から引受確認のお電話をもって完了します。 当フォーム送信後、申請内容控は下記フォームご入力のメールアドレスに送信されます。 ご契約者名必須 メールアドレス必須 電話番号必須 証券番号必須 登録番号または車体番号必須 車名・グレード必須 走行場所必須 走行内容／レース・ラリー名称必須 ※練習走行の場合は 練習走行 とご入力ください。 走行日必須 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日から —以下から選択してください—12345 日間 ※走行当日を除き、３営業日前までに申請してください。 運転者氏名 ※フルネーム・漢字でご入力ください。 必須 —以下から選択してください—契約者本人法人代表者法人役員・社員契約者親族プロショップ関係仲間・友人スクール生その他 —以下から選択してください—契約者本人法人代表者法人役員・社員契約者親族プロショップ関係仲間・友人スクール生その他 —以下から選択してください—契約者本人法人代表者法人役員・社員契約者親族プロショップ関係仲間・友人スクール生その他 —以下から選択してください—契約者本人法人代表者法人役員・社員契約者親族プロショップ関係仲間・友人スクール生その他 —以下から選択してください—契約者本人法人代表者法人役員・社員契約者親族プロショップ関係仲間・友人スクール生その他 当該車両の傷・故障の有無必須有無 その他質問・特記事項 正しく告知いただけない場合は保険金のお支払いが出来かねる可能性がございます。 当ページの送信のみでは引受は完了しておりません。 当社から引受確認のお電話をもって完了します。 Δ
